Załącznik Nr 2 
do Zarządzenia Nr 89/2018 Burmistrza Miasta                  i Gminy Strzelin z dnia 11 kwietnia 2018 r. w sprawie przeprowadzenia na terenie Gminy Strzelin konsultacji społecznych w sprawie Strzelińskiego Budżetu Obywatelskiego na 2019 rok

Formularz zgłoszeniowy projektów
do zrealizowania w ramach Strzelińskiego Budżetu Obywatelskiego na 2019 r.

1. Dane osobowe* ( w przypadku projektu zgłaszanego przez osobę fizyczną)

Imię i nazwisko:	
Adres zamieszkania:	
Dane kontaktowe:		
numer telefonu:		
adres e-mail:		

2. Dane organizacji zgłaszającej projekt (wypełnić jeżeli projekt zgłaszany jest przez organizację pozarządową)

Nazwa organizacji pozarządowej:	
Nr KRS (jeśli dotyczy):	
Adres siedziby:	
Dane osoby upoważnionej do kontaktu (adres e-mail, tel. Kontaktowy):	
3. Podstawowe informacje*

a)	Tytuł projektu:

b)	Lokalizacja projektu:

c)	Obszar tematyczny:

1.	Cele projektu *

2.	Opis projektu*

6. Uzasadnienie*
(należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu, komu będzie służył projekt oraz którzy
mieszkańcy skorzystają na jego realizacji, w tym przedstawić problem, który zostanie
rozwiązany w wyniku realizacji projektu) 

7. Ochrona środowiska (zalecane)
(należy określić, jaki wpływ na środowisko będzie miała realizacja zaproponowanego
projektu) 

8. Szacunkowy koszt

Zakres prac/rodzaj kosztów	Koszt w złotych [brutto]	
1.		
2.		
3.		
….		
RAZEM:		

9. Potwierdzenie zarządzającego terenem, że teren na którym ma być zlokalizowany
projekt, jest we władaniu Gminy Strzelin. 

……………………………………………………………………………………………………………...
(podpis, data)	

Dodatkowe załączniki (wymienić, np. wizualizacja projektu, zdjęcia, ekspertyzy, analizy
prawne, rekomendacje) 

1) …………………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………………	

*Pola oznaczone gwiazdką traktowane są jako OBOWIĄZKOWE!

10. Lista mieszkańców Gminy Strzelin, popierających propozycję projektu zgłaszanego                  do Strzelińskiego Budżetu Obywatelskiego.

Tytuł projektu	

Wpisując się na listę wyrażam równocześnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia Strzelińskiego Budżetu Obywatelskiego na 2019 rok, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.), jestem świadomy/a, że podanie danych jest dobrowolne oraz                że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Strzelin, Urząd Miasta i Gminy w Strzelinie,                               ul. Ząbkowicka 11, 57-100 Strzelin. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji Strzelińskiego Budżetu Obywatelskiego na rok 2019. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie tworzenia Strzelińskiego Budżetu Obywatelskiego.

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Podpis	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8	-			
9				
10				
11				
12				
13				
14				
15				
16				
17				
17				
18				
19				
20				
21				
22				
23				
24				
25				
26				
27				
28				
29				
30				
31				
32				
33				
34				
35				
36				
37				
38				
39				
40				
41				
42				
43				
44				
45				
46				
47				
48				
49				
50				

Lista z podpisami co najmniej 30 mieszkańców Gminy Strzelin, popierających projekt, stanowiąca załącznik do formularza zgłoszeniowego. Każda dodatkowa strona listy winna mieć taką samą formę, za wyjątkiem oznakowania kolejnym numerem strony (listę należy załączyć w wersji pisemnej w oryginale, bądź w postaci cyfrowej (skan), w przypadku złożenia projektu w wersji elektronicznej).
      Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia konsultacji w ramach Strzelińskiego Budżetu Obywatelskiego.

Data ………………………………….  czytelny podpis ………………..…………………….……………………